| 學生姓名 | 個案 | 學校 | 班級 | ||
| 性別 | □男 □女 | 生日 | 實足年齡 | 歲月 | |
| 家庭社區概況 | 主要照顧者稱謂： 原住民族：□是 □否 新住民：□是 □否 | ||||
| 家庭成員及教養態度： | |||||
| 家庭環境及其他（經濟收入、職業及居住環境）： | |||||
| 生長及醫療史 |
簡述生長及醫療史：各發展階段表現及接受醫療情形 |
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用藥紀錄：有無用藥、藥名、服用劑量次數、有無副作用、調整或停藥紀錄 |
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| 教育史 | 學前教育：□無 □有， □普通幼兒園，歷時： □特幼班，歷時： | ||||
| 特教服務經驗：□無 □有，服務類型： 歷時： | |||||
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在校適應情形及輔導：學習適應、生活適應、輔導措施及特殊事件 |
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身心障礙證明 □無 □有 |
障礙類別 ICF： | 障礙等級： | 鑑定日期：年月日 |
| ICD 診斷： | 有效日期：年月日 | ||
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醫療證明 □無 □有 （一年內開立者始為有效，以申請鑑定日為計算標準） |
醫院名稱： | 開立日期：年月日 | |
| 診斷病名： | |||
| 醫師囑言： | |||
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智 力 正 常 或 在 正 常 程 度 以 上 |
測 驗 與 評 量 |
魏氏兒童智力量表第五版（wisc-v）分析摘要表
*應取得全量表智商FSIQ+主要指數，分測驗1-10(下表灰階)*需特別釐清算術型及非語文型時，得自行判斷增加施測數-字序列及算術測驗，取得選擇性指數 |
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| 量 表 分 數 |
類同 | 圖型設計 | 矩陣推理 | 記憶廣度 | 符號替代 | |||||||
| 詞彙 | 視覺拼圖 | 圖形等重 | 圖畫廣度 | 符號尋找 | ||||||||
| 常識 | 圖畫概念 | 數-字序列 | 刪除動物 | |||||||||
| 理解 | 算術 | |||||||||||
| 組 合 分 數 |
主要指數 | |||||||||||
| 語文理解 指數 VCI |
視覺空間 指數 VSI |
流體推理 指數 FRI |
工作記憶 指數 WMI |
處理速度 指數 PSI |
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| 選擇性指數 *選用 | ||||||||||||
| 數量推理 QRI |
聽覺工作 記憶 AWMI |
非語文 NVI |
一般能力 GAI |
認知效能 CPI |
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| 全量表智量 FSIQ |
施測人員 | |||||||||||
| 施測時間 | 年 月 日 | |||||||||||
| 測驗 結果 分析 |
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| ※其他智力量表結果與分析 | |||
| 測驗名稱 | 測驗結果 | 測驗分析 | 人員／時間 |
| 認知現況評估 |
請說明個案日常生活的認知學習狀況，如：記憶、注意及理解等表現 |
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| 內在能力與學習表現顯著差異 | 學業表現 ＊最近三次段考成績（□未協助 □提供協助，說明：） |
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| 科 目 | 最近一次段考 | 前第二次段考 | 前第三次段考 | |
| 國文/班平均 | / | / | / | |
| 數學/班平均 | / | / | / | |
| 自然/班平均 | / | / | / | |
| 社會/班平均 | / | / | / | |
| 英文/班平均 | / | / | / | |
| 差異分析 | 能力與成就 | □沒有差異；□有，說明： |
| 內在能力間 | □沒有差異；□有，說明： | |
| 不同成就間 | □沒有差異；□有，說明： | |
| 評量方式間 | □沒有差異；□有，說明： |
| 認知能力有問題造成學習顯著困難 測驗與評量 |
※中文閱讀診斷測驗 | 篩選測驗，結果請參照花東常模填寫 | |
| 測驗名稱 | 測驗結果及分析 | 人員／時間 | |
| 國字測驗 版本：□A12 □A39 |
結果：PR＝ ；識字量估計＝ | ||
| 分析： | |||
| 聲韻覺識篩選團測 註：低於 PR25 者應施測 聲韻覺識診斷測驗 |
結果：聲母覺識題 結合韻覺識題 聲調覺識題 總分 | ||
| 分析： | |||
| □閱讀理解篩選測驗 版本：()年級 複本：□A □B □閱讀推理測驗 |
結果：PR＝ 題數： | ||
| 分析： | |||
| ※中文閱讀診斷測驗 | 進階篩選測驗，結果請參照花東常模填寫 | ||
| 常見字流暢性測驗 適性版本：B() |
結果：正確性PR＝ ；流暢性PR＝ | ||
| 分析： | |||
| □圖書式聽覺理解測驗 G12 □聽覺理解測驗 版本：G() |
結果：PR＝ | ||
| 分析： | |||
| 聲韻覺識診斷測驗 註：小四以上請參照三年級常模。 |
注音符號認讀 PR＝ | 聲韻結合 PR＝ | |
| 去音首 PR＝ | 假音認讀 PR＝ | ||
| 假音認讀流暢性 PR＝ | 聲調覺識 PR＝ | ||
| 分析： | |||
| ※其他學習障礙相關測驗（視鑑定需要選用） | |||
| 測驗名稱 | 測驗結果及分析 | 人員／時間 | |
| 2019 基礎數學概念評量 四五六年級題本 註：算術型學障篩選工具 |
結果： | ||
| 分析： | |||
| 基本數學核心能力測驗 □G2 □G34 □G56 註：算術型學障進階篩選工具 |
數字概念 PR＝ | 估算 PR＝ （G56用） | |
| 簡單計算 PR＝ | 應用 PR＝ （G34、56用） | ||
| 複雜計算 PR＝ | |||
| 分析： | |||
| 學習困難 特徵分析 |
聽覺理解 | □沒有困難 □有困難，說明觀察或教學結果： |
| 口語表達 | □沒有困難 □有困難，說明觀察或教學結果： | |
| 識字 | □沒有困難 □有困難，說明觀察或教學結果： | |
| 閱讀理解 | □沒有困難 □有困難，說明觀察或教學結果： | |
| 書寫 | □沒有困難 □有困難，說明觀察或教學結果： | |
| 數學運算 | □沒有困難 □有困難，說明觀察或教學結果： | |
| 排除其他因素 | 感官 | 請簡述個案現況： |
| 智能 | 請簡述個案現況： | |
| 情緒 | 請簡述個案現況： | |
| 文化不利 | 請簡述環境現況： | |
| 教學不當 | 請簡述環境現況： | |
| 一般教育 介入無效 |
請說明轉介前介入輔導現況： |
| 項目 | （一）教育需求評估 評估沒有困難者，仍應說明其優弱勢能力，說明欄不可空白 |
| 健康狀況 生理健康、心理健康、疾病等 |
□沒有困難；□有，可能原因：疾病： 說明： |
| 感官功能 視覺、聽覺、觸覺、平衡覺等 |
□沒有困難；□有，可能原因：功能異常： 說明： |
| 知覺動作 精細及粗大動作協調等 |
□沒有困難；□有，可能原因：□手眼協調 □粗大動作 □精細動作
□移動 □動作機能
□其他： 說明： |
| 生活自理 飲食、如廁、穿脫衣服等 |
□沒有困難；□有，可能原因：□生活自理能力 □個人衛生 □其他： 說明： |
| 認 知 記憶、理解、推理、注意力等 |
□沒有困難；□有，可能原因：□注意力 □記憶 □理解 □推理 □知覺 □知覺動作 □其他： 說明： |
| 溝 通 口語、文字、動作表達等 |
□沒有困難；□有，可能原因：□語言理解 □口語表達 □文字表達
□動作表達 □其他： 說明： |
| 情緒及社會行為 人際、情緒控制、行為等 |
□沒有困難；□有，可能原因：□人際關係 □情緒控制 □行為問題
□活動參與 □其他： 說明： |
| 學科學習 聽說讀寫算等 |
□沒有困難；□有，可能原因：□語文能力 □數學能力 □其他： 說明： |
| 項目 | （二）教學與輔導建議 請依學生教育需求提出建議 |
| 特殊需求課程 | □無此需求；有：□學習策略 □生活管理 □社會技巧 □功能性動作訓練 □溝通訓練 □定向行動 □點字 □輔助科技應用 □職業教育 □其他： |
| 課程調整 | □無此需求；有：□簡化 □減量 □分解 □替代 □其他： |
| 教學與評量 | 說明： |
| 輔導 | 說明： |
| 項目 | （三）特殊教育支持服務建議 學校仍需依照相關規定申請 |
| 普通班減少 班級人數 |
□無此需求；有：□1人 □2人 □其他： |
| 教師助理人員或 特教學生助理人員 |
□無此需求；有：□協助行動或生活自理 □協助處理嚴重行為問題 |
| 相關專業服務 | □無此需求；有：□物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療 □聽能管理 □定向行動 □社會工作 □其他： |
| 輔具服務 | □無此需求；有：□大字書、點字書或有聲書 □其他輔具： |
| 考試服務 指於大型考試所需提供之服務 |
□無此需求；有：請依需求勾選下列服務。 一、調整考試時間：□提早入場 □延長作答時間 二、無障礙試場：□無障礙環境 □設有昇降設備之試場 □地面樓層 三、提醒服務：□視覺提醒作答 □板書注意事項說明 □聽覺提醒作答 □手語翻譯 四、提供特殊試場：□單人試場 □設有空調設備試場 □少數人試場 五、輔具服務：□擴視機 □放大鏡 □點字機 □盲用算盤 □盲用電腦 □印表機 □檯燈 □特殊桌椅 □其他： 六、試題(卷)調整服務：□試題與考生之適配性、題數或比例計分 □放大試卷 □點字試卷 □電子試題 □有聲試題 □觸摸圖形試題 □提供試卷並報讀 七、作答方式調整服務：□電腦輸入法作答 □盲用電腦作答 □放大答案卡（卷） □電腦打字代謄 □口語（錄音）作答 □代謄答案卡 |
| 無障礙環境調整 | □無此需求；有：□安排適當座位 □教室近廁所或無障礙廁所 □適當教室位置 □其他： |
| 轉銜輔導 | □無此需求；有：□升學輔導 □心理輔導 □福利服務 □生活及就業服務 □相關專業服務 □其他： |
| 交通服務 | □無此需求；□有需求。仍需依本縣身心障礙學生無法自行上下學交通服務規定提出申請 |
| 其他支持服務 | □無此需求；有：□視覺障礙學生巡迴輔導 □聽覺障礙學生巡迴輔導 □情緒行為問題專業支援團隊 |
| 鑑定基準 |
統稱神經心理功能異常而顯現出注意、記憶、理解、知覺、知覺動作、推理等能力有問題，致在聽、說、讀、寫或算等學習上有顯著困難者；其障礙並非因感官、智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學不當等環境因素所直接造成之結果。前項所定學習障礙，其鑑定基準依下列各款規定： 一、智力正常或在正常程度以上。 二、個人內在能力有顯著差異者。 三、聽覺理解、口語表達、識字、閱讀理解、書寫、數學運算等學習表現有顯著困難，且經確定一般教育所提供之介入，仍難有效改善。 |
| 項目 | （一）綜合研判 |
| 基準檢核 | □符合 □不符合 鑑定基準；其他： |
| 結論 |
說明：請依鑑定基準綜合上述資料進行摘要說明 |
| 項目 | （二）安置學校及班別建議 |
| 安置學校 | |
| 安置班別 | □普通班 □集中式特教班 |
| 特殊教育 服務方式 |
□普通班接受特教服務 □分散式資源班 □不分類巡迴輔導班 |